Santé

Trouble déficitaire de l'attention / hyperactivité (TDA/H)

Le trouble déficitaire de la capacité d'attention, avec ou sans Hyperactivité

Les sigles TDA (trouble déficitaire de l'attention) et TDAH (trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité) sont utilisés pour décrire un groupe de symptômes incluant l'inattention, l'impulsivité et l'hyperactivité. Le TDA renvoie à des difficultés prononcées d'inattention et de désorganisation alors que le TDAH fait référence à des difficultés prononcées d'impulsivité et d'hyperactivité.

Les enfants qui présentent un déficit de la capacité d'attention (TDA) ont de la difficulté à maintenir leur attention ou à se concentrer. Lorsqu'ils essaient de rester assis et d'écouter à l'école, leur esprit se fatigue et ils s'ennuient. À la maisonm on a l'impression qu'ils refusent délibérément d'écouter leurs parents. Ils ont de la difficulté à terminer une tâche, à moins que celle-ci ne les intéresse ou ne les excite particulièrement. Leur esprit est actif et ils s'égarent facilement; « ils sont dans la lune » alors qu'ils sont censés faire du travail scolaire ou une activité comme ranger leurs jouets. En général, ces enfants sont facilement distraits et leur impulsivité leur fait accomplir les choses trop rapidement, sans réfléchir. On a ainsi l'impression qu'ils se comportent mal et qu'ils sont souvent désorganisés.

Les enfants qui ont un déficit de la capacité d'attention avec hyperactivité (TDAH) sont constamment en mouvement, comme s'ils étaient mus par un moteur. Ils ont de la difficulté à rester assis, ils bougent sans cesse et se tortillent. Ces enfants peuvent être socialement immatures et d'humeur changeante. De plus, il est très difficile de les satisfaire parce qu'ils semblent toujours être à la recherche de quelque chose. On dit souvent qu'ils sont inconséquents parce qu'ils se révèlent soudainement incapables de réaliser une activité qu'ils ont réussie à faire la veille.

Selon le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux de l'American Psychiatric Association (DSM- IV, Masson 1996) le TDA/H est un mode persistant d'inattention ou d'hyperactivité/impulsivité, plus fréquent et plus sévère que ce qu'on observe habituellement chez des sujets d'un niveau de développement similaire.

Selon le docteur R.A. Barkley, psychologue, le TDA/H constitue un retard dans le développement neurologique de l'inhibition de la réponse aux différents stimuli qui assaillent l'enfant, ce qui entraîne une inefficacité des fonctions neuropsychologiques fondamentales pour le contrôle de soi et des comportements orientés vers le futur. Ce déficit est en lien avec les fonctions exécutives qui trouvent apparemment leur siège dans certaines aires du lobe frontal. Cela signifierait donc que la personnalité des parents de même que le caractère, la maturité ou la bonne volonté de l'enfant ne sont pas les éléments déclencheurs de ces troubles. Il s'agirait d'un problème physique qui peut être contrôlé mais qui ne peut être guéri.

Le TDA/H est le trouble le plus fréquemment diagnostiqué chez les enfants nord-américains, mais il est très controversé car aucun marqueur biologique particulier ne confirme le diagnostic. Des recherches révèlent une tendance héréditaire, mais le gène porteur n'a pas encore été identifié.

On estime que 3% à 5% des enfants seraient atteints du TDA/H. Il apparaîtrait chez les garçons comme chez les filles, et ce avant l'âge de 7 ans. Des troubles d'apprentissage sont associés à 25% des cas de TDA/H. Ils causent un retard dans l'intégration du langage oral, de la lecture, de l'écriture et des mathématiques.

Le diagnostic

Le diagnostic différentiel s'avère complexe et requiert une évaluation minutieuse et multidisciplinaire. Chaque spécialiste utilise les outils qu'il juge les plus appropriés. On élabore constamment de nouveaux tests et d'autres sont améliorés; ils permettent, en l'absence de normes standardisées, d'observer le comportement d'un sujet évalué, ses processus de résolution de problèmes et le type d'erreurs qu'il fait, de façon à mettre en évidence les déficits dont il peut souffrir.

L'intervention

Le traitement du trouble déficitaire de la capacité d'attention avec ou sans hyperactivité comprend souvent des stratégies éducatives et comportementales ainsi qu'une médication.

La médication

Le méthylphénidate commercialisé sous le nom de « Ritalin » est le médicament le plus utilisé pour contrer les symptômes du TDA/H. Il s'agit d'un stimulant du système nerveux central. Ce médicament augmente la capacité d'attention et la concentration, et il diminue l'impulsivité. La tendance à prescrire le méthylphénidate pour le TDA/H est particulière aux pays d'Amérique du Nord. Dans les autres pays, on le prescrit dans moins de 0.5% des cas seulement.

Pour prescrire une médication, le médecin (pédiatre, neurologue, psychiatre ou omnipratricien) tient compte habituellement des symptômes, du comportement, des problèmes d'apprentissage et de la confirmation du diagnostic du TDA/H.

Certains spécialistes, en Belgique notamment, abordent le trouble dans une perspective cognitive, en tentant de décrire les différents déficits de l'enfant plutôt que de lui accoler l'étiquette d'un TDA/H. Dans l'avenir, cette approche pourrait permettre différentes modalités de traitement pour les enfants souffrant d'un déficit d'attention simple et leur offrir ainsi une réelle solution de rechange à la médication.

Ici, certains experts croient que la prise de médication seule est suffisante pour aider l'enfant alors que d'autres estiment qu'une approche multimodale est esssentielle au développement des enfants.

Les cliniciens de même que les parents font donc face à un dilemme, celui de décider ou non d'utiliser une médication pour réduire les symptômes s'apparentant au TDA/H. Il faudrait que ce dilemme soit résolu rapidement, car les statistiques liées à cet usage indiquent un taux de croissance constant depuis 1990. Une collaboration étroite entre les différents spécialistes est donc nécessaire pour résoudre la controverse entourant la prise de médication.

Chose certaine, la prise de méthylphénidate a permis d'obtenir souvent des changements positifs dans le comportement et le résultat scolaire des enfants.

L'approche multimodale

L'approche multimodale préconisée par plusieurs spécialistes comprend des modifications dans l'organisation de la classe, des rencontres familiales permettant de démystifier le trouble, de la psychothérapie cognitive et comportementale ou psychodynamique et de l'entraînement aux habiletés sociales.

En résumé, on peut conclure que le diagnostic du TDA/H est complexe, puisqu'il n'y aucun marqueur biologique particulier pour le confirmer. De plus, vouloir distinguer entre les enfants atteints par ce trouble - qui, par ailleurs, peut varier de léger à sévère - et ceux qui ne le sont pas peut s'avérer ardu.

Les parents manquent de connaissances et ils doivent trop souvent se fier aux médias pour avoir une idée du problème et de la situation. Il peut en découler de la confusion et un certain manque de confiance à l'égard des professionnels qui oeuvrent auprès de leurs enfants. Il ne faut jamais hésiter à poser des questions sur le sujet et à consulter plusieurs professionnels si nécessaire.

Stratégies éducatives pratiques à la maison et à l'école pour les enfants TDAH

Extrait du National Printemps 2000 — Le trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention (TDAH) chez l'enfant est un problème avec lequel les parents et les enseignants ont beaucoup de difficulté à composer. Les enfants TDAH sont sources de défis et ont besoin d'un soutien incessant. Il n'y a pas de solutions miraculeux. Les stratégies pertinentes doivent être utilisées constamment et uniformément et il faut les adapter lorsqu'elles ne donnent plus les résultats escomptés. Parents et enseignants doivent adopter un comportement proactif. Les paragraphes qui suivent offrent la description de quelques stratégies que j'ai mises à contribution avec succès en classe et que j'ai aussi utilisées avec succès dans un contexte autre que scolaire.

Il faut absolument faire appel à des facteurs de motivation externes. Le contact visuel, la répétition, les rappels et la segmentation des activités sont aussi des outils nécessaires avec les élèves ayant un TDAH. Pour ces enfants, l'aptitude à s'organiser et à organiser leur temps et leur matériel est une donnée essentielle, tant à la maison qu'à l'école. La méthode en trois temps est efficace dans les cas d'écarts de conduite. Trois des méthodes de suivi que j'ai mises en oeuvre à l'école peuvent facilement être adaptées à l'environnement du foyer. S'ils utilisent ces stratégies de façon uniforme, je suis convaincue que les parents et les enseignants pourront rendre plus positives leurs interactions avec les enfants et les élèves à TDAH.

Les enfants à TDAH ont besoin de facteurs de motivation externes, des récompenses concrètes et immédiates qu'ils peuvent toucher et manipuler. Personnellement, je me sers d'un système appelé « Bonus Buckas » (primes-dollars).

J'ai fabriqué des billets de banque factices que mes élèves peuvent se mériter par leur bonne conduite, un devoir bien fait, une bonne note à un test, etc. Trois dollars accumulés donnent droit à un prix. À 15 dollars, l'élève peut visionner un film pendant une période, et à 20 dollars, il ou elle peut être le professeur pour la journée. Les élèves peuvent s'échanger les primes-dollars, s'en servir pour faire du troc ou même les prêter à intérêt. Au début de l'année scolaire, je distribue des primes-dollars pour presque tout ce qu'ils font bien (conduite, devoirs, travail en classe etc.) puis je diminue les récompenses au fur et à mesure que l'année avance. Ainsi, les élèves continuent de bien travailler, mais pour eux-mêmes et de moins en moins pour des gratifications externes.

C'est un système qui peut facilement s'adapter et servir aussi à la maison. Les enfants à TDAH ont leur « zone de réalité » où ils entrent et dont ils sortent fréquemment et rapidement. Il est donc très important que l'enseignant ou la mère (ou le père) veillent à saisir et retenir l'attention de l'enfant. Le contact visuel est un moyen sûr de vérifier que l'on retient son attention. La répétition est une technique efficace pour s'assurer que l'enfant entend bien les instructions données. Il s'agit de demander à l'enfant de répéter exactement ce que vous venez de lui dire; ainsi, vous saurez tout de suite s'il ou elle a bien compris les instructions et vous éviterez le stress que l'enfant ressent à demander sans arrêt « Et qu'est-ce que je dois faire maintenant? ». Les rappels à l'ordre, par exemple, taper du doigt sur le pupitre, dire le nom de l'enfant, prononcer un mot code prédéterminé ou simplement s'approcher de l'enfant, le ramèneront rapidement à la tâche à exécuter. La segmentation des activités est peut-être le meilleur moyen de retenir l'attention de l'enfant. Les enfants du même âge sont à peu près tous capables de la même période moyenne de concentration; cette période est beaucoup plus courte pour l'enfant ayant un TDAH. Il vaut donc mieux segmenter le déroulement des activités et passer l'enfant d'une étape à l'autre aussi rapidement que possible. Dans l'enseignement, il s'agira peut-être de passer 10 à 15 minutes à expliquer une tâche, de donner ensuite de 20 à 30 minutes pour l'exécuter et de finir par quelques minutes passées à analyser et évaluer l'activité avec les élèves. Ces périodes, même si elles restent relativement longues, donnent à l'enfant de meilleures chances de travailler efficacement.

Pour les enfants à TDAH, il est très important d'être bien organisé. Le manque de sens de l'organisation est un de leurs points faibles et il leur faut une aide constante pour pouvoir maintenir un sentiment d'ordre dans leur vie. Dans mes classes, toutes les deux semaines, j'effectue un contrôle des cartables à feuilles mobiles. Au début de l'année scolaire, je montre aux élèves dans quel ordre placer les feuilles que je leur distribue et je vérifie ensuite si les feuilles distribuées par la suite sont insérées au bon endroit dans le cartable. Dans certains cas, je contrôle aussi l'armoire de vestiaire des élèves et je leur montre comment y ranger leurs affaires personnelles. En utilisant le même code couleurs pour les matières dans le cartable et pour les tests sur ces matières, il est plus facile à l'élève de se préparer aux tests.

L'agenda journalier est un autre outil essentiel à ces élèves. Je vérifie aussi les agendas afin de m'assurer que les devoirs sont faits. L'agenda me sert aussi de moyen de communication avec les parents. Je recommande fortement que l'emploi du temps de l'enfant TDAH soit bien structuré, à la maison comme à l'école. En classe, l'élève suit un horaire hebdomadaire et journalier, et chaque cours se déroule aussi selon un ordre bien défini. À la maison, l'enfant devrait aussi suivre un certain emploi du temps bien structuré, avec une période réservée chaque jour aux devoirs scolaires et d'autres périodes prévues pour les tâches familiales et les autres activités. Il faut toujours prévenir ces enfants d'un changement éventuel dans leur plan de vie quotidienne, et essayer de maintenir un ordre cohérent et constant.

Enseignement des stratégies de gestion du temps

  • utiliser le calendrier, un journal d'activités
  • établir un horaire quotidien pour les devoirs, les tâches familiales, la télévision, l'accès à Internet
  • dresser un budget temps pour les devoirs à court et à long terme (échéancier, plan de travail etc.)
  • utiliser un agenda pour les suivi des devoirs et du matériel nécessaire à leur exécution
  • utiliser des listes de contrôle pour les devoirs
  • utiliser des listes de contrôle pour le matériel nécessaire au travail de chaque jour en classe
  • utiliser un code couleur par sujet pour les feuilles à distribuer et les cartables de travail aider l'élève à se donner un système pour l'organisation de son -pupitre, de son armoire vestiaire, de son cartable etc.
  • munir l'enfant d'un « coffre à outils » où seront regroupés crayons, stylos, gommes à effacer, compas etc.
  • avoir recours à la technique de résolution de problèmes pour aider l'élève à déterminer quelles stratégies d'organisation fonctionnent et lesquelles ne -marchent pas
  • surveiller l'utilisation

La méthode en trois temps est très efficace pour régler les problèmes de discipline. Si l'enfant contrevient aux règles établies pour la salle de classe ou pour la maison, il reçoit d'abord deux avertissements. Au troisième avertissement, il ou elle est sanctionné(e) par un Arrêt de jeu. Dans ma classe, cet arrêt de jeu prend la forme d'une période d'isolement de cinq minutes, à l'intérieur ou à l'extérieur de la pièce. Pour que la tactique fonctionne, il faut déterminer au préalable une « zone d'arrêt de jeu » pour que les enfants sanctionnés sachent où aller. Lorsque l'enfant revient avec le groupe, le problème est passé, la classe continue et l'enfant prend un nouveau départ. Il faut absolument faire sentir ce nouveau départ à l'enfant après chaque sanction. L'enseignant ou les parents ne doivent pas additionner les écarts de conduite et en faire une menace. Une fois la méthode en trois temps bien ancrée, l'enfant se rend très rarement plus loin que deux.

En ce qui concerne les méthodes de suivi, la première dont je me sers est celle du Bulletin de suivi du comportement quotidien.

Au départ, j'inscris sur le bulletin les comportements positifs que je voudrais que l'enfant manifeste. Ensuite, au fil des jours, j'attribue à chaque enfant une note de un à cinq (de mauvais à parfait) pour chacun de ces comportements. Je signe le bulletin et la mère ou le père de l'enfant doit le signer aussi. Toute amélioration sensible du comportement vaut à l'élève une prime-dollar.

Ma deuxième méthode est la fiche de suivi des devoirs. J'y inscris les devoirs de la journée etles parents doivent signer la fiche. L'école où j'enseigne utilise aussi ce système de suivi pour tous les cours. La troisième méthode de suivi est basée sur des entrevues élève/enseignant. Il est important d'établir un rapport positif entre l'élève TDAH et l'enseignant, et l'entrevue de courte durée est un bon moyen d'y arriver. Les entrevues ont pour but premier d'établir un rapport, puis de s'informer auprès de l'élève au sujet des méthodes que d'autres enseignants ont utilisées dans ses classes et finalement, d'évaluer les méthodes utilisées dans la classe actuelle.

Toutes ces stratégies sont des démarches auxquelles j'ai sans cesse recours avec mes élèves ayant un TDAH. Chaque démarche est permanente et constante. Mon système de primes-dollars est extrêmement efficace et me donne toujours les résultats escomptés. Le contact visuel, la répétition, les rappels et la segmentation des activités sont des tactiques dont je me sers pour l'enseignement. La mise en place d'un cadre d'organisation au début de l'année scolaire et son maintien pendant toute l'année sont très fructueux pour mes élèves et pour moi-même. La méthode en trois temps est celle que je préfère et la plus efficace que je connaisse pour exercer la discipline dans une classe d'enfants à TDAH. Quant aux trois méthodes de suivi, elles me permettent d'évaluer toutes mes autres techniques et de les modifier au besoin. Ces stratégies pratiques aident les parents et les enseignants à rendre plus positives leurs interactions avec les enfants ayant un TDAH.

Trouble déficitaire de l'attention

Pratiques didactiques générales et adaptations

  • donner souvent des rétroactions positives
  • superviser les activités et vérifier les devoirs
  • surveiller la mise en route de toute activité et en vérifier fréquemment l'exécution
  • utiliser les techniques de rappel pour saisir ou retenir l'attention de l'élève
  • veiller au contact visuel « recourir à un enseignement apprentissage stimulant et interactif »
  • faire asseoir l'élève dans un endroit sans distractions; au besoin, prévoir deux places différentes
  • donner des instructions simples et courtes en utilisant des aides visuelles et la mise en évidence pour les instructions écrites
  • segmenter le travail en petites étapes et prévoir des périodes de travail courtes
  • faire lire l'élève à haute voix
  • trouver de bonnes raisons de permettre aux élèves de se déplacer (ex. un élève jouera le messager)
  • accepter le style d'apprentissage de chacun
  • accepter les fluctuations de rendement
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