Mais à mesure que les techniques chirurgicales ont changé, il est devenu possible pour de nombreuses femmes d’avoir un accouchement vaginal après une césarienne (AVAC).
À mesure que les médecins et leurs patientes en ont appris davantage sur l’AVAC, cette option est devenue plus populaire. Selon les directives cliniques de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada, une femme ayant déjà subi une césarienne devrait se voir offrir un essai de travail si son cas répond aux critères de sécurité pour l’AVAC (tels que le type de cicatrice utérine appropriée, et le fait d’accoucher dans un hôpital disposant des ressources d’urgence pour l’exécution d’une césarienne).
Pour beaucoup de femmes ayant déjà subi une césarienne, l’AVAC était devenu leur but pour la grossesse subséquente. L’adage populaire était passé d’un bout de la gamme (le côté où l’on disait : « Une césarienne un jour, une césarienne toujours ») à l’autre bout (le côté où l’on considère que l’AVAC est le meilleur choix).
Pour l’AVAC, le pendule oscille peut-être vers le centre dans la mesure où plus de recherches aident les médecins à mettre en évidence les risques et les avantages, et à sélectionner les patientes plus susceptibles de réussir un AVAC. Le Dr Hani Akoury, un périnatologue et chef associé d’obstétrique au Sunnybrook Health Sciences Centre, a présenté un survol de la recherche sur l’AVAC durant une discussion à l’Hôpital Women’s College de Toronto le 2 octobre 2009.
Un accouchement vaginal est généralement l’option la plus souhaitable pour la mère et le bébé, et il en va de même pour les femmes qui ont déjà subi une césarienne. Si l’accouchement vaginal n’est pas possible ou s’il n’est pas conseillé, un essai de travail (EDT) planifié est une solution de rechange sûre. Cependant, un AVAC non réussi qui se solde par une césarienne d’urgence est le résultat le moins attrayant pour la mère et le bébé, et présente le plus de risques et le plus d’effets indésirables possibles.
Plusieurs facteurs contribuent au succès d’un AVAC. Ces facteurs comprennent notamment un accouchement vaginal antérieur ou un AVAC antérieur réussi, une cicatrice utérine horizontale et au bas de l’abdomen, de même que les raisons de la première césarienne. Si celle-ci a été exécutée pour des raisons qui vont vraisemblablement réapparaître – telles qu’une présentation par le siège –, c’est le signe d’un AVAC susceptible de réussir. Cependant, si la césarienne était due à des facteurs tels que le manque de progression lors du travail ou un bassin étroit, ceci pourrait également influer sur les grossesses subséquentes.
Le Dr Akoury a discuté de certaines des raisons pour lesquelles les taux globaux de césariennes peuvent être à la hausse.
« L’âge de la mère contribue grandement aux taux de césariennes », a-t-il déclaré, en ajoutant que le nombre de mamans plus âgées s’est accru au cours des 10 dernières années. Chez les femmes âgées de plus de 40 ans, le taux de césariennes est d’environ 50 pour cent, ce qui constitue presque le double du taux enregistré chez les femmes plus jeunes, a affirmé le Dr Akoury.
D’autres facteurs comprennent le genre d’hôpital. On estime que les centres hospitaliers universitaires affichent le plus bas taux de césariennes parce qu’ils ont plus de ressources pour faire face à différentes situations de travail. Les hôpitaux plus petits pouvant ne pas être capables de fournir des soins très spécialisés jour et nuit, certaines naissances plus compliquées peuvent finir par le recours à une césarienne.
D’autres facteurs qui peuvent influer sur les taux de césariennes sont l’obésité de la mère, les craintes de poursuites judiciaires chez les médecins, et les mères qui demandent à subir une césarienne. Toutefois, a fait remarquer le Dr Akoury, l’obésité maternelle n’augmente pas au même taux que les césariennes et, a-t-il ajouté, les demandes des mères représentent vraisemblablement un très faible pourcentage de césariennes.
Avant de peser les risques et les avantages de l’AVAC, le Dr Akoury a discuté des risques et des avantages des césariennes et de l’accouchement vaginal en général.
Bien que les taux de mortalité maternelle soient très bas, les décès maternels sont de trois à six fois plus fréquents dans les accouchements par césarienne que dans les naissances par accouchement vaginal, a déclaré le Dr Akoury. On compte entre six et 20 décès maternels pour chaque groupe de 100 000 accouchements par césarienne.
Une thrombose veineuse profonde, le saignement préopératoire et les infections sont d’autres risques maternels liés aux césariennes.
Les risques pour le bébé comprennent le risque de blessures durant l’intervention chirurgicale, et un risque plus élevé pour certains problèmes respiratoires chez les nouveau-nés.
L’un des risques plus importants liés à l’accouchement par césarienne est le plus grand risque de placenta accreta (adhérence anormale du placenta à l’utérus) lors des grossesses futures. Le placenta accreta est une complication obstétrique grave, et les risques augmentent avec chaque césarienne subséquente.
Cependant, l’accouchement vaginal peut également présenter des risques. L’accouchement vaginal opératoire – lorsque l’accouchement est assisté par forceps ou ventouse obstétricale – peut présenter des taux élevés de complications, a déclaré le Dr Akoury.
« Si nous allons insister pour réduire le nombre de césariennes, l’accouchement vaginal sera à la hausse et, du coup, l’accouchement vaginal opératoire augmentera », a-t-il ajouté.
L’accouchement vaginal peut entraîner des problèmes au niveau du bassin, tel que l’incontinence. Le risque est plus élevé chez les mères qui en sont à leur premier accouchement, celles qui ont de gros bébés et celles ayant une deuxième phase de travail prolongée.
Pour les femmes qui essaient l’AVAC, les risques comprennent la rupture utérine ou le déchirement de leur cicatrice césarienne. Comparée à un AVAC réussi, une tentative d’AVAC qui ne réussit pas triple ces risques, et fait plus que doubler le risque d’hystérectomie.
Le Dr Akoury souligne que la rupture utérine est rare, et touche un petit nombre de femmes.
Quant aux risques pour le bébé, le décès fœtal durant le travail est plus fréquent dans le cas des AVAC, de même qu’une carence en oxygène, qui peut entraîner des dommages au cerveau et au système nerveux central. Encore là, le Dr Akoury a souligné que ces cas sont rares. Le taux de mortalité néonatale est similaire pour l’AVAC et les naissances par césarienne.
« En résumé, la morbidité maternelle est probablement un peu plus élevée avec les césariennes qu’avec l’AVAC. La mortalité maternelle est (aussi) légèrement plus élevée avec les césariennes électives », a déclaré le Dr Akoury. « Le taux de mortalité prénatale et les complications graves se produisent plus fréquemment, mais en petits nombres, avec un AVAC. »
Le taux global de césariennes continue d’augmenter, ce qui signifie que plus de femmes choisiront d’essayer l’AVAC ou d’avoir une césarienne élective durant une grossesse subséquente. L’information au sujet des risques et avantages des deux options sera cruciale pour prendre ces décisions.
