Est-ce une bonne idée de désirer une autre grossesse ou un autre enfant lorsque l’on atteint l’âge de 35 ans? Y a-t-il un risque réel pour la mère ou pour celle de l’enfant à naître lorsqu’une femme âgée de 35 ans et plus décide d’enfanter à nouveau? C’est ce que nous allons tenter d’élucider dans cet article destiné aux mères qui ont déjà des enfants et qui envisagent une autre grossesse.
Nous allons d’abord examiner l’aspect médical de la femme de 35 ans et plus qui envisage une autre grossesse en explorant, entre autres, l’aspect fertilité, l’aspect avortement spontané (fausse couche) et les complications médicales potentielles reliées à la grossesse et à l’accouchement. Puis, nous allons examiner l’aspect social et pratique de la grossesse pour cette catégorie de femmes.
Le désir d’enfant
Désirer une autre grossesse lorsque l’on atteint l’âge de 35 ans est-il un phénomène marginal ou une expérience envisagée par de plus en plus de femmes au Québec? Le nombre de femmes de plus de 35 ans qui désirent ou qui expérimentent la grossesse est en hausse constante depuis quelques années. Les raisons qui expliquent ce phénomène sont d’abord et avant tout sociales. Plusieurs femmes nées du « baby-boom » ou de la période de l’après « baby-boom », donc les femmes qui sont actuellement âgées de 35 ans, avaient décidé de ne pas avoir de grossesses, pour des raisons qui leur sont personnelles, mais plusieurs d’entre elles changent d’idée après l’âge de 35 ans. L’idée de devenir mère leur effleure même l’esprit seulement à cet âge respectable. Évidemment, si la première grossesse et la première naissance ont lieu tout près de l’âge de 35 ans, il est normal que la deuxième grossesse ait lieu après cet âge.
L'éducation et le travail
Les femmes sont de plus en plus instruites aujourd’hui. En général, les études sont de plus en plus longues, les carrières sur le plan professionnel ont débuté de plus en plus tard et, pour beaucoup d’entre elles, il est important d’obtenir une stabilité financière et professionnelle avant d’envisager une grossesse. Un meilleur accès à la contraception entraîne également une meilleure planification de la naissance chez plusieurs, ce qui leur permet de repousser la grossesse à un âge plus tardif. Dans plusieurs cas, si la grossesse survient rapidement (lire plus vite que prévu), les moyens contraceptifs seront envisagés et utilisés de façon beaucoup plus attentive et c’est la raison pour laquelle la deuxième ou la troisième grossesse surviendra beaucoup plus tardivement.
La fertilité
Des raisons biologiques peuvent également expliquer pourquoi nous observons de plus en plus de grossesses après l’âge de 35 ans. En effet, depuis quelques années, les taux de fertilité et les pourcentages de fécondité augmentent chez les femmes de plus de 35 ans. Une meilleure nutrition et de meilleures habitudes de vie expliquent probablement ce phénomène, quoique celui-ci s’inscrive dans la même catégorie d’observations qui concernent, par exemple, la ménopause de plus en plus tardive chez les femmes. C’est ainsi qu’on remarque un changement important aux États-Unis et au Canada, même depuis les années 1980. En effet, au début des années 1980, 5 % des grossesses seulement survenaient chez les femmes de 35 ans et plus, alors qu’en l’an 2000, 10 % des grossesses ont lieu chez celles-ci. Il ne s’agit donc pas d’un phénomène marginal, mais plutôt de projets que beaucoup de femmes de 35 ans et plus envisagent aujourd’hui. Le risque de faire une fausse couche pour une femme qui n’a jamais eu de grossesses et qui devient enceinte après l’âge de 35 ans est plus élevé que celui de la femme qui a déjà mené une grossesse à terme auparavant. Donc, il est juste de dire, aujourd’hui, que les femmes âgées ont plus d’enfants et qu’il y a plus de femmes âgées qui conçoivent.
Il est connu, qu’en vieillissant, les femmes voient leur fertilité diminuer. En général, les femmes sont fertiles à partir du moment où elles présentent des cycles ovulatoires, c’est-à-dire entre l’âge de 14 à 45 ans, en moyenne, mais ce n’est pas nécessairement parce que les cycles sont ovulatoires que les ovules produits sont fécondables et/ou qu’ils peuvent conduire à une grossesse qui mènera à un enfant à terme et en bonne santé. La fertilité décline avec l’âge, mais dans quelles proportions exactement? Par exemple, les chances de devenir enceinte pour une femme de moins de 30 ans, avec un conjoint fertile, sont environ de 75 % après un an d’essai. Ces chances diminuent à 62 % environ entre l’âge de 31 et de 35 ans et à moins de 55 % après l’âge de 35 ans. On évalue actuellement que les chances de devenir enceinte diminuent de 3,5 % par année après l’âge de 30 ans.
Et les hommes?
À l’âge de 30 ans, il est raisonnable d’estimer qu’environ une femme sur trois pourrait avoir de la difficulté à concevoir, alors qu’à l’âge de 40 ans, une femme sur deux pourrait avoir de la difficulté à mettre au monde un enfant à terme et en bonne santé. Mais la fertilité n’est pas qu’une affaire de femme. Il arrive souvent que les femmes vivent en couple avec des conjoints de leur âge ou même plus vieux qu’elles.
Si la fertilité diminue chez les femmes de plus de 35 ans pour des raisons hormonales, pour des raisons de qualité d’ovules ou parce qu’il y a plus de risques d’anomalie au niveau de l’utérus ou des trompes, chez l’homme, l’abaissement de la fertilité est surtout attribuable à une diminution de la quantité de spermatozoïdes et à la diminution de la fréquence des relations sexuelles, qui peuvent avoir une incidence sur la fertilité. La qualité des spermatozoïdes serait toutefois préservée jusqu’à un âge tardif chez les hommes.
Risques de fausse-couche
Vous avez sans doute remarqué au paragraphe précédent que lorsque l’on parle de fertilité chez les femmes, on ne parle pas seulement de leurs chances de devenir enceinte, mais bien de leurs chances de mener à terme une grossesse et de mettre un enfant au monde en bonne santé. Cette expression n’est pas futile, car ce ne sont pas seulement les chances de devenir enceinte qui diminuent chez les femmes de 35 ans et plus, mais bien les chances d’avoir une grossesse qui se poursuivra normalement et qui mènera à la mise au monde d’un enfant à terme et en bonne santé. Avant de parler des risques d’anomalies chez les enfants, parlons d’abord des risques de faire un avortement spontané (fausse couche) pour la femme de plus de 35 ans.
Lorsqu’une femme devient enceinte, le risque de faire un avortement spontané est estimé à 12 et 15 %, ce qui représente tout de même un risque d’un sur six à un sur huit. Il s’agit effectivement d’un risque réel qui touche plusieurs femmes. À l’âge de 35 ans, par exemple, le risque d’avortement spontané est presque doublé et quadruplé à 40 ans. Ceci signifie, en termes clairs, qu’à l’âge de 35 ans le risque de faire une fausse couche est environ de 25 %, c’est-à-dire une grossesse sur quatre, et, à l’âge de 40 ans, il est près d’une grossesse sur deux. L’âge du père au moment de la conception est aussi incriminé dans les chances de faire une fausse couche.
Par exemple, chez les femmes de 20 ans, on estime que le risque de faire une fausse couche est environ de 12 % si le père du bébé est âgé de moins de 30 ans et qu’il est de 20 % si le père est âgé de 40 ans. On voit donc que l’impact de l’âge du père est tout de même moindre que celui de la mère. Comme environ 40 % des avortements spontanés ont lieu parce qu’il y a des anomalies de développement au niveau du bébé, il est très plausible de relier le taux de fausses couches avec le fait que les anomalies chez le fœtus augmentent avec l’âge de la mère au moment de la conception.
Risques de la grossesse tardive
On a souvent et longtemps fixé la limite d’âge à 35 ans comme étant le seuil au-delà duquel la grossesse est plus risquée. Rappelons tout simplement que ce seuil est tout à faire arbitraire et que la littérature moderne démontre très bien que l’âge de 35 ans chez la mère au moment de la conception ne veut pas dire grand-chose, surtout s’il ne s’agit pas d’une première grossesse et que la maman a connu une grossesse et un accouchement sans difficulté importante auparavant. En fait, actuellement, si on exclut les risques d’anomalies chez le fœtus, la grossesse chez une femme de 35 ans qui a connu une grossesse normale, sans aucune complication médicale, doit être considérée sans dangers et sans risques additionnels pour la mère.
C’est justement lorsque l’on examine les risques reliés à une grossesse chez les femmes de 35 ans qu’il faut faire la distinction entre les mères qui n’ont jamais eu de grossesse et celles qui ont déjà porté une grossesse à terme et accouché d’un enfant en bonne santé. La plupart des statistiques dont nous disposons réfèrent la plupart du temps aux grossesses chez les femmes de 35 ans et plus qui sont à leurs premières expériences. Lorsqu’on examine les statistiques des grossesses chez les femmes de 35 ans et qu’on peut séparer les groupes de femmes qui ont déjà connu une grossesse normale des femmes qui ont connu des grossesses compliquées ou des femmes qui n’ont jamais été enceintes, on remarque immédiatement, chez les femmes de plus de 35 ans qui ont connu une grossesse normale auparavant et qui sont encore en bonne santé, que les risques sont comparables aux femmes de moins de 30 ans.
Quelques complications possibles
Il est évident qu’après l’âge de 35 ans, certains risques médicaux, qui étaient latents jusque-là, peuvent se manifester naturellement. Nommons ici, par exemple, l’hypertension, le diabète ou les fibromes utérins. Une femme en bonne santé, non obèse, qui a connu une ou plus d’une grossesse sans complication peut certainement envisager la grossesse sans crainte pour elle sur le plan médical. L’inverse est également vrai. Une femme qui a connu une première grossesse qui a été associée à une complication médicale, a beaucoup plus de risque de connaître une récidive de cette complication médicale lors de la grossesse envisagée.
De même, une femme qui a souffert d’hypertension lors de sa première grossesse risque d’en souffrir plus sévèrement lors d’une grossesse éventuelle, surtout si elle a plus de 35 ans. Une femme qui a connu un diabète de grossesse risque d’en souffrir encore, surtout si son poids a augmenté entre-temps. Une femme qui a présenté des saignements ou qui a vécu un accouchement qui s’est terminé par une hémorragie a beaucoup plus de risques de connaître une hémorragie au moment de l’accouchement de son bébé lors de la grossesse éventuelle.
Une complication, toutefois, risque d’être moins fréquente lors d’une grossesse subséquente, même si elle a lieu après 35 ans. Il s’agit de la pré éclampsie. La pré éclampsie est une pathologie qui se manifeste surtout lors de la première grossesse. Si la mère n’a pas de conjoint, le risque diminue lors d’une grossesse subséquente, même après l’âge de 35 ans. Évidemment, la femme qui n’a pas souffert de pré éclampsie à sa première grossesse a encore moins de chances d’en souffrir lors d’une grossesse éventuelle. Le risque est toutefois augmenté s’il y a eu changement de conjoints entre les deux grossesses. Il est donc fortement suggéré à une femme qui envisage une grossesse après l’âge de 35 ans, qui a connu des complications lors de sa grossesse ou de l’accouchement de son premier bébé, de consulter avant de devenir enceinte afin d’évaluer les risques réels de récidive de complications et l’impact que celles-ci pourraient avoir sur le bébé et sur sa santé à long terme.
Risque pour le fœtus
Le risque d’avoir un enfant porteur d’une anomalie chromosomique, comme la trisomie 21 ou le syndrome de Down ou le mongolisme, est le plus souvent évoqué par les femmes qui envisagent une grossesse après l’âge de 35 ans. Ces expressions sont toutes synonymes sur le plan clinique. Il est vrai que le risque qu’un enfant soit porteur d’une anomalie chromosomique augmente avec l’âge de la mère et que l’âge du père a une certaine influence sur cette augmentation, mais l’âge de la mère est essentiellement un facteur déterminant des risques pour l’enfant.
Le tableau suivant illustre, selon l’âge de la mère et selon l’âge de l’amniocentèse, c’est-à-dire entre 14 et 16 semaines de grossesse, les risques estimés que l’enfant soit porteur d’une trisomie 21 et le risque estimé de la combinaison de toutes les anomalies chromosomiques reconnues significativement sur le plan clinique.
À l’âge de 35 ans, âge de la mère au moment de l’amniocentèse, le risque qu’elle soit porteuse d’un enfant atteint de la trisomie 21 est environ de 1/250, mais le risque que l’enfant soit porteur de toute anomalie chromosomique confondue est environ de 1/125. À l’âge de 40 ans, le risque est d’environ de 1/160 pour la trisomie 21 et de 1/140 pour toutes les anomalies chromosomiques réunies. À l’âge de 45 ans, le risque que l’enfant soit porteur d’une trisomie 21 est environ de 1/20 et qu’il soit porteur d’une anomalie chromosomique quelconque est environ de 1/12.
Ces risques ne sont pas négligeables et l’amniocentèse demeure encore aujourd’hui l’examen privilégié pour obtenir un diagnostic précis, avec un risque très faible d’erreurs. L’amniocentèse est la technique qui consiste à introduire une toute petite aiguille à travers la paroi abdominale jusque dans la cavité du liquide amniotique pour en prélever un échantillon et procéder à l’analyse des chromosomes du fœtus à partir des cellules qui flottent librement dans ce liquide amniotique. Cette technique est tout de même invasive et peut entraîner environ 1/250 perte fœtale, c’est-à-dire entraîner la rupture des membranes, ou une infection de celles-ci, ou un décollement placentaire qui occasionnera une perte fœtale dans les jours ou les heures qui suivront la pratique. C’est pourquoi on tente aujourd’hui de développer des techniques d’étude du matériel chromosomique du fœtus sans devoir passer par ces techniques de prélèvement et qui seraient moins dispendieuses. Il existe actuellement des méthodes efficaces pour réévaluer le risque statistique que les femmes âgées de 35 à 38 ans soient porteuses d’un enfant atteint d’une anomalie chromosomique. Au-delà de l’âge de 39 ans, ces tests donnent même des résultats qui discriminent peu et où le risque d’erreurs augmente.
Les malformations
Le risque d’anomalie chromosomique n’est pas le seul risque pour les enfants des femmes enceintes après l’âge de 35 ans. Toutes les autres malformations touchant, entre autres, le cœur, le système nerveux et le système digestif augmentent légèrement chez les femmes âgées de plus de 35 ans lorsqu’elles deviennent enceintes. À titre d’exemple, la combinaison de toutes ces malformations passe de 6 à 9/1000 chez les femmes de moins de 35 ans, comparativement aux femmes de 40 ans. On voit donc que l’impact de l’âge est beaucoup moins important en ce qui a trait à toutes les malformations autres que les anomalies chromosomiques chez ce groupe de femmes. Rappelons finalement que la prise d’acide folique, à raison de 0,5 mg par jour trois mois avant la conception, réduit environ de moitié les risques d’anomalies du système nerveux chez les enfants, quel que soit l’âge de la femme au moment de la conception. Toutes les femmes qui envisagent une grossesse devraient donc débuter les suppléments en acide folique avant même de devenir enceintes.
Risques à l'accouchement
Le mode d’accouchement antérieur sera très déterminant sur la façon d’accoucher lors de cette nouvelle grossesse chez les femmes de 35 ans et plus qui décident de devenir enceintes et qui ont déjà connu une grossesse. En effet, le risque de césariennes est environ de 2 % à 3 % chez les femmes qui ont accouché par voie vaginale et qui n’ont connu aucune complication. Les risques d’accoucher par voie vaginale sont non seulement très élevés, mais en plus, l’accouchement se déroule souvent plus facilement, non pas que les douleurs soient moins intenses, mais elles durent moins longtemps et le deuxième stade du travail, c’est-à-dire la phase où il y a les poussées pour expulser l’enfant après la dilatation complète du col, est souvent très court. Lorsqu’une grossesse antérieure s’est terminée par une césarienne, les chances d’accoucher de nouveau par voies naturelles varient de 50 à 70 %, selon les conditions obstétricales. Ce risque doit être discuté avec un obstétricien, car le fait d’entrer en travail après 35 ans, alors qu’il y a eu une césarienne antérieure, s’accompagne d’un risque d’environ 1 à 2 % de rupture utérine, ce qui, dans 5 % des cas, est dramatique pour le bébé, au point d’entraîner son décès ou des séquelles neurologiques permanentes à long terme. Il faut donc bien évaluer le risque et, dans certains cas, l’accouchement par voies naturelles, même s’il y a eu une césarienne auparavant, est certainement une option intéressante.
On le fait cet enfant?
En résumé, en ce qui a trait aux risques médicaux reliés à la grossesse chez les femmes de 35 ans et plus qui ont déjà accouché au moins une fois par voie vaginale, la limite de 35 ans est très arbitraire. On reconnaît de plus en plus qu’une femme qui a déjà accouché normalement et qui a connu une grossesse sans problèmes représente, même à 35 ans, un risque beaucoup plus faible de connaître des complications qu’une femme qui devient enceinte pour la première fois entre 25 et 30 ans, mais qui est connue porteuse d’une obésité, d’une hypertension ou d’un diabète préexistant. Il est donc conseillé aux femmes qui envisagent une grossesse après l’âge de 35 ans de discuter des risques médicaux potentiels avec leur médecin, leur obstétricien ou leur sage-femme s’il y a lieu.
S’empêcher d’envisager une grossesse après l’âge de 35 ans sur la seule base de l’âge quand tout s’est bien déroulé antérieurement n’est pas justifié aujourd’hui. De la même façon, envisager une grossesse après l’âge de 35 ans, si des complications se sont manifestées lors de grossesses antérieures, doit faire l’objet d’une évaluation dans les cliniques spécialisées pour évaluer les risques réels de récidives de mêmes complications qui, souvent, peuvent être plus marquées.
Examinons maintenant l’aspect social et familial d’une grossesse chez les femmes de plus de 35 ans qui ont des enfants à la maison. Invariablement, lorsqu’une femme devient enceinte et qu’elle a déjà connu l’expérience de la grossesse, elle aura tendance à comparer l’évolution de la grossesse avec celle de sa grossesse précédente, et ce, à juste titre. Toutefois, des différences importantes peuvent marquer deux grossesses chez la même femme, qu’elle ait 35 ans ou non. En effet, si une première grossesse s’est déroulée normalement, ceci est une bonne indication que les risques pour une grossesse éventuelle sont très faibles, mais ceci n’est pas une garantie. Il y a toujours la possibilité qu’un nouveau problème médical survienne durant la grossesse ou même qu’une anomalie du placenta vienne la compliquer.
La différence majeure qui explique la distinction entre les grossesses de la plupart des femmes qui deviennent enceintes après l’âge de 35 ans est qu’il y a maintenant un ou des enfants à la maison. Il est évident qu’une grossesse ne se déroule pas de la même façon si on la compare à la grossesse antérieure, où il n’y avait aucun enfant à la maison. Lors d’une première grossesse, la femme enceinte dispose de son temps libre pour se reposer et elle est maître de son horaire pour évaluer les périodes de repos dont elle a besoin.
Lors d’une deuxième grossesse, lorsque la maman revient à la maison après sa journée de travail, elle est fatiguée, elle a les jambes légèrement enflées et elle présente quelques contractions. Le ou les enfants reviennent de la garderie. Ils n’ont pas vu leur mère de la journée et ils sont fatigués eux aussi. Suivent l’heure du repas et des bains, puis le dodo, si aucun des enfants n’est malade ou ne se relève durant la nuit. Après un tel régime pendant deux à trois semaines, les femmes se présentent exténuées dans nos cabinets et ne se souviennent pas d’avoir été aussi épuisées lors de leurs grossesses précédentes. La réponse vient souvent du fait qu’on leur rappelle que, lors de leurs premières grossesses, elles se reposaient quand elles voulaient et au moment où elles en avaient besoin, alors qu’actuellement elles ne peuvent plus trouver le temps de se reposer.
À mon avis, c’est cet aspect de la grossesse qui est le plus important à envisager lorsqu’on désire une grossesse après l’âge de 35 ans. Il faut aussi envisager le fait que, forcément, on ait vieilli un peu, donc que nos résistances sont parfois moindres et qu'il faille que la grossesse survienne à un poids légèrement supérieur et que le temps disponible pour l’exercice physique et la détente soit souvent très restreint avec des enfants à la maison.
S’il y a déjà des enfants
Finalement, les femmes qui ont de grands enfants à la maison, sinon des adolescents, doivent aussi réfléchir à l’âge qu’elles auront lorsque le nouveau-né sera lui-même un adolescent et évaluer l’impact que ceci aura, autant chez l’enfant que chez les parents, lorsque celui-ci aura atteint l’âge de l’adolescence. Les femmes qui deviennent enceintes après l’âge de 35 ans doivent se souvenir que, si elles ont pris du poids de façon importante lors de leur grossesse antérieure et qu’elles l’ont perdu par la suite, elles risquent d’avoir un peu plus de difficultés à le perdre après l’âge de 35 ans. Il est donc plus facile d’être disciplinée au point de vue diététique et d’éviter de prendre un poids excessif pour ainsi ne pas avoir à faire d’efforts pour tenter de le perdre par la suite, efforts qui risquent de rester vains au-delà d’un certain âge.
De façon globale, si les grossesses antérieures se sont déroulées normalement, si la mère a déjà des enfants à la maison, si elle reçoit un peu d’aide de la part de son conjoint et de ses enfants, s’il n’y a aucune restriction sur le plan médical qui puisse empêcher un couple d’envisager ce projet de vie qui, globalement, pourrait être enrichissant pour toute la famille en s’assurant un minimum de suivi et d’investigation durant la grossesse, il y a énormément d’avantages, tant pour le couple que pour la femme de plus de 35 ans que pour les enfants, d’envisager une grossesse après l’âge de 35 ans.
